深圳市社會醫(yī)療保險辦法（修訂稿）

第一條[目的]  為建立健全深圳市社會醫(yī)療保險體系，增強(qiáng)參保人抵御疾病風(fēng)險的能力，保障其基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　

第二條[醫(yī)保體系]　本市實行多層次、多形式的社會醫(yī)療保險制度。

　　政府建立基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險。

　　基本醫(yī)療保險設(shè)綜合式醫(yī)療保險、統(tǒng)籌式醫(yī)療保險、綁定式醫(yī)療保險三種醫(yī)療保險形式。

　　政府建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，鼓勵、支持建立用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，鼓勵個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。

第三條[基本原則] 醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循廣覆蓋、?；?、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　

第四條[主管部門和相關(guān)部門]  市人力資源保障行政部門（以下簡稱市人力資源保障部門）主管本市醫(yī)療保險工作，市社會保險機(jī)構(gòu)具體承辦醫(yī)療保險工作。

　　市政府相關(guān)部門應(yīng)按照各自職責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療保險工作。

　　

第五條[監(jiān)督機(jī)構(gòu)]  市社會保險基金監(jiān)督委員會負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理情況實行監(jiān)督。

　　

第六條[調(diào)整]   市政府可根據(jù)醫(yī)療保險基金收支情況，對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的比例、待遇等做相應(yīng)的調(diào)整。

　

第七條[適用范圍]  本市所有用人單位應(yīng)為其職工參加社會醫(yī)療保險，用人單位應(yīng)為其本市戶籍的職工參加綜合式醫(yī)療保險并為其非戶籍人員選擇參加綜合式醫(yī)療保險、統(tǒng)籌式醫(yī)療保險、綁定式醫(yī)療保險。

領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員應(yīng)參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險。

享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民及本市戶籍一至四級重度殘疾居民參加綜合式醫(yī)療保險。

未達(dá)法定退休年齡前具有本市戶籍且滿18周歲的非從業(yè)居民可參加綜合式醫(yī)療保險或統(tǒng)籌式醫(yī)療保險。達(dá)法定退休年齡后具有本市戶籍，且沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的非從業(yè)居民，可申請參加綜合式醫(yī)療保險。

本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少兒、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制?？粕⒈究粕?、研究生參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險。

在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇且參加綜合式醫(yī)療保險滿15年的人員參加綜合式醫(yī)療保險，未滿15年的人員參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險。

達(dá)法定退休年齡并辦理繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費(fèi)的本市戶籍人員，在繳納養(yǎng)老保險費(fèi)期間參加綜合式醫(yī)療保險；達(dá)法定退休年齡并在本市辦理繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費(fèi)的非本市戶籍人員，在繳納養(yǎng)老保險費(fèi)期間可參加綜合式醫(yī)療保險或統(tǒng)籌式醫(yī)療保險。

參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加本市醫(yī)療保險的退休人員參加綜合式醫(yī)療保險。

    市政府規(guī)定的其他人員可參照本辦法的規(guī)定參加社會醫(yī)療保險。

第八條[在職人員參保繳費(fèi)]  職工參加綜合式醫(yī)療保險的，以本人月工資總額的8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%，本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)，月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)。

職工參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險的，以本市上年度在崗職工月平均工資0.6%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.2%；

職工參加綁定式醫(yī)療保險的，以本市上年度在崗職工月平均工資0.3%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.2%，個人繳交0.1%。

職工參加醫(yī)療保險的，其個人繳交部分由參保單位代扣代繳。

第九條[學(xué)生及未成年人參保繳費(fèi)] 符合第七條第五款條件的人員參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險的，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資0.6%的標(biāo)準(zhǔn)，按月繳費(fèi)。其中學(xué)校學(xué)生、幼兒園幼兒由其所在學(xué)?；蛴變簣@于每年9月份統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的統(tǒng)籌式醫(yī)療保險費(fèi)。本市戶籍未滿18周歲且未在校在園的非從業(yè)居民到其戶籍所在地的街道辦事處辦理參保手續(xù)。

 

第十條[本市戶籍非從業(yè)居民參保繳費(fèi)] 未達(dá)法定退休年齡前具有本市戶籍的非從業(yè)居民參加綜合式醫(yī)療保險的，在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡和已達(dá)法定退休年齡的分別以繳費(fèi)基數(shù)的8%和11.5%為標(biāo)準(zhǔn)，由其本人按月繳交。參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資0.6%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)；

達(dá)法定退休年齡后具有本市戶籍，且沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的本市戶籍非從業(yè)居民，可申請參加綜合式醫(yī)療保險，由本人以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%按月繳交。

第十一條【低保人員參?！肯硎茏畹蜕畋Ｕ洗龅谋臼袘艏菑臉I(yè)居民參加綜合式醫(yī)療保險，由民政部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)；本市戶籍一至四級殘疾人參加綜合式醫(yī)療保險，由殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，具體辦法由市政府另行制定。

第十二條[領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金人員參保繳費(fèi)]  領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險，以本市上年度在崗職工月平均工資0.6%為標(biāo)準(zhǔn)，由市社會保險機(jī)構(gòu)按月為其繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險基金列支。

第十三條[退休人員繳費(fèi)]　在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的參保人，參加醫(yī)療保險且在本市基本醫(yī)療保險實際繳費(fèi)和累計繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定年限的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：

2012年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，本市實際繳費(fèi)年限滿10年，累計繳費(fèi)年限滿15年；2013年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，本市實際繳費(fèi)年限滿11年，累計繳費(fèi)年限滿17年,2014年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，本市實際繳費(fèi)年限滿12年，累計繳費(fèi)年限滿19年；2015年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，本市實際繳費(fèi)年限滿13年，累計繳費(fèi)年限滿21年；2016年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，本市實際繳費(fèi)年限滿14年，累計繳費(fèi)年限滿23年；2017年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇手續(xù)的人員，本市實際繳費(fèi)年限滿15年，累計繳費(fèi)年限滿25年。

前款人員退休時不滿繳費(fèi)年限的，需繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定的年限；繼續(xù)繳費(fèi)的，可選擇參加綜合式醫(yī)療保險或統(tǒng)籌式醫(yī)療保險。參加綜合式醫(yī)療保險的，由其個人按其退休金的11.5%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險的，由其個人按本市上年度在崗職工平均工資的0.6%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)。

 

第十四條[退休人員參保形式]　 符合第十三條第一款規(guī)定的人員，按以下方式享受醫(yī)療保險待遇：

（一）參保人參加綜合式醫(yī)療保險滿15年的，停止繳費(fèi)后可繼續(xù)享受綜合式醫(yī)療保險待遇；

（二）參保人參加綜合式醫(yī)療保險不滿15年的，停止繳費(fèi)后可享受統(tǒng)籌式醫(yī)療保險待遇；其也可繼續(xù)繳納綜合式醫(yī)療保險費(fèi)享受綜合式醫(yī)療保險待遇，并在繳納綜合式醫(yī)療保險費(fèi)滿15年后停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受綜合式醫(yī)療保險待遇。

第十五條[延繳延退人員繳費(fèi)]　達(dá)到法定退休年齡并辦理繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費(fèi)的本市戶籍人員，在繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費(fèi)期間參加綜合式醫(yī)療保險的，在本市上年度在崗職工月平均工資的60%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，以繳費(fèi)基數(shù)的11.5%為標(biāo)準(zhǔn)，由其本人按月繳交；在繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險費(fèi)期間參加統(tǒng)籌式醫(yī)療保險的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資0.6%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)。

第十六條[行業(yè)統(tǒng)籌人員]  參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險待遇，在退休前已參加本市醫(yī)療保險的退休人員參加綜合式醫(yī)療保險，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由原用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個月×18年一次性繳足統(tǒng)賬式醫(yī)療保險費(fèi)。

第十七條[地補(bǔ)參保繳費(fèi)]  地方補(bǔ)充醫(yī)療保險適用于參加綜合式醫(yī)療保險和統(tǒng)籌式醫(yī)療保險的人員，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%按月繳交，在職人員由用人單位繳交，達(dá)到法定退休年齡的人員由其本人繳交，其他人員按其基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

第十八條[不得重復(fù)參保情形]   流動就業(yè)人員按照國家規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得同時參加醫(yī)療保險和重復(fù)享受待遇；其中在市外已離退休的人員應(yīng)在退休所在地參加醫(yī)療保險并享受待遇，不得參加本市社會醫(yī)療保險。

第十九條[參保登記]　本市用人單位應(yīng)當(dāng)在成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理登記及參保手續(xù)。

滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，由本人向社會保險機(jī)構(gòu)辦理個人參保手續(xù)。

未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，由戶籍所在地的街道辦事處統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。

本市托幼機(jī)構(gòu)和中小學(xué)校在冊少兒、本市各類全日制普通高等學(xué)校（含民辦學(xué)校）、科研院所中的全日制?？粕⒈究粕?、研究生，由所在學(xué)校向社會保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。

醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會保險機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會保險基金賬戶。

　　

第二十條[參保中斷處理]  用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，不予補(bǔ)交。

　　本市戶籍參保人因工作變動，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，可由本人繼續(xù)繳納。

　　連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算。

　　在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的醫(yī)療保險，自重新參保之月起重新計算其連續(xù)參保年限。

第二十一條[醫(yī)保形式轉(zhuǎn)換] 參保單位可以選擇參加醫(yī)療保險形式，但在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更醫(yī)療保險形式。

 參保人參加不同醫(yī)療保險形式期間的基本醫(yī)療保險參保年限可以合并計算。

　　

第二十二條[基金組成]  醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金不設(shè)個人賬戶。

醫(yī)療保險個人賬戶管理的具體辦法由市政府另行制定。

第二十三條 [基金存放管理] 醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險基金財政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑。

　　

第二十四條[基金收支原則]  醫(yī)療保險基金實行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。

　　醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用時，由財政給予補(bǔ)貼。

　　財政應(yīng)對本市戶籍非從業(yè)居民、少年兒童和大學(xué)生參加醫(yī)療保險給予適當(dāng)補(bǔ)貼，具體辦法另行制定。

　　

第二十五條[基金來源]  醫(yī)療保險基金來源為：

　?。ㄒ唬﹨⒈挝缓蛥⒈Ｈ死U交的醫(yī)療保險費(fèi)；

　?。ǘ┽t(yī)療保險費(fèi)的利息；

　?。ㄈ┴斦a(bǔ)貼；

　　（四）其他收入。

　　

第二十六條[醫(yī)療保險費(fèi)列支]  用人單位和個人繳交的醫(yī)療保險費(fèi)在稅前列支。

　　

第二十七條[基金利息計算]  參保人個人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計算利息。

第二十八條[基金用途]  參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險基金，用于支付基本醫(yī)療保險待遇；地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，用于支付地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇和本辦法規(guī)定的其他支出項目。

　　

第二十九條[綜合式醫(yī)療保險費(fèi)分賬]   市社會保險機(jī)構(gòu)為綜合式醫(yī)療保險參保人建立個人賬戶，主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ宋催_(dá)法定退休年齡的，不滿45周歲的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5%計入個人賬戶，45周歲以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%計入個人賬戶；

　　（二）參保人已達(dá)法定退休年齡的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計入個人賬戶。停止繳費(fèi)仍可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇的參保人員，計入個人賬戶的繳費(fèi)基數(shù)為本市上年度在崗職工月平均工資的60%，費(fèi)用從大病統(tǒng)籌基金中支付；一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，其應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶，并自繳交月的次月1日起逐月計算其連續(xù)繳費(fèi)年限；

　　綜合式醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支出。

第三十條[統(tǒng)籌式醫(yī)療保險費(fèi)和綁定式醫(yī)療保險費(fèi)分賬]  統(tǒng)籌式醫(yī)療保險和綁定式醫(yī)療保險參保人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)分別劃入建立社區(qū)門診統(tǒng)籌基金、調(diào)劑金和大病統(tǒng)籌基金。社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付參保人在選定社康中心發(fā)生的門診費(fèi)用，調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑，大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支出。

劃入門診統(tǒng)籌基金、調(diào)劑金和大病統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源保障部門結(jié)合基金收支情況另行制定，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十一條[醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)]  參保人達(dá)到法定退休年齡時其養(yǎng)老保險待遇領(lǐng)取地不在本市的，除辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，應(yīng)將其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移到其退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人跨地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)根據(jù)國家、廣東省、本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人跨地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系的，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入地的社會保險機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)入地未建立個人賬戶的，個人賬戶余額可一次性發(fā)還給本人。

綜合式醫(yī)療保險參保人出國定居的，經(jīng)本人申請可終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶余額一次性支付給本人。

　　參保人死亡的，其個人賬戶余額一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

一次性繳交醫(yī)療保險費(fèi)的參保人死亡的，其繳納的醫(yī)療保險費(fèi)尚未劃入個人賬戶部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第三十二條[異地定居退休人員的個人賬戶及劃入門診統(tǒng)籌基金的金額處理]  綜合式醫(yī)療保險參保人退休后長期居住在其他地方的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險個人賬戶余額及按本辦法規(guī)定應(yīng)劃入個人賬戶的金額可轉(zhuǎn)入其長期居住地的社會保險機(jī)構(gòu)；個人賬戶金額無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)本人申請，可一次性發(fā)放給本人，進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶；之后其每月應(yīng)劃入個人賬戶的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老金的銀行賬戶，不再享受本辦法第四十八條第二款和第五十條規(guī)定的待遇。

統(tǒng)籌式醫(yī)療保險參保人退休后在其他地方長期居住的，經(jīng)本人申請，其醫(yī)療保險費(fèi)中劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其領(lǐng)取養(yǎng)老保險金的銀行賬戶，不再享受本辦法第五十四條規(guī)定的待遇。

第三十三條[就醫(yī)原則]　參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社康中心就醫(yī)時應(yīng)出示本人社會保障卡。

綜合式醫(yī)療保險參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　統(tǒng)籌式醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　綁定式醫(yī)療保險參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，有特殊情況的，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī)；需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第三十四條[選定社康中心]  統(tǒng)籌式醫(yī)療保險、綁定式醫(yī)療保險參保單位，以及無用人單位的統(tǒng)籌式醫(yī)療保險參保人，應(yīng)選定本市一家社康中心為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；14周歲以下的統(tǒng)籌式醫(yī)療保險參保人也可選定市內(nèi)二級及二級以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；參保人可變更所選定的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并自變更的次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

第三十五條[綁定式醫(yī)保轉(zhuǎn)診原則]  綁定式醫(yī)療保險參保人住院時因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實行逐級轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級有專科特長的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

　　

第三十六條[市外轉(zhuǎn)診原則]  參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時有下列情形之一的，可申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：

　　（一）所患病種屬于市人力資源保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；

　　（二）經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

（三）屬于本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

　　

第三十七條[市外轉(zhuǎn)診手續(xù)] 符合市外轉(zhuǎn)診條件的參保人，申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)：

　?。ㄒ唬┯杀臼惺赵\的市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院的主診醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診理由；

　?。ǘ┯芍髟\醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》；

　　（三）由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；其中屬于市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，需經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

綁定式醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)往市外就診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　

第三十八條[市外再轉(zhuǎn)診程序]  參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　

第三十九條[長期在外地人員的就醫(yī)原則]　退休后長期居住在國內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當(dāng)在戶籍所在地或另一長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。

長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人及本市直通車企業(yè)參保人應(yīng)在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險機(jī)構(gòu)備案。

上述人員在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人現(xiàn)金支付后，向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報銷。

第四十條[到定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的費(fèi)用處理] 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定處理：

　?。ㄒ唬儆诨踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金記賬范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬；

　　（二）屬于個人賬戶支付范圍的，由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付；

    （三）使用家庭成員個人賬戶支付的，由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣。

　　 

第四十一條 [到結(jié)算醫(yī)院報銷的費(fèi)用]　統(tǒng)籌式醫(yī)療保險和綁定式醫(yī)療保險參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，其后可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報銷：

　　（一）因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用；

　　（二）因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診急診醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄈ┚驮\的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的。

　　

第四十二條[到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷的范圍]  參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或綜合式醫(yī)療保險參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有以下情形之一的，先行支付現(xiàn)金，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請審核報銷：

　?。ㄒ唬┚驮\的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《社會保障卡》損壞等原因不能記賬的；

（二）經(jīng)醫(yī)院同意，住院時憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的藥品；

（三）經(jīng)醫(yī)院同意，住院時在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的診療項目。

第四十三條[到市社保機(jī)構(gòu)報銷的費(fèi)用]　參保人在第四十一條、第四十二條規(guī)定情形外發(fā)生的現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會保險機(jī)構(gòu)申請審核報銷。

 

第四十四條[報銷時限及所需資料]  參保人應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之日（住院從出院日）起12個月內(nèi)按《深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》的規(guī)定提交相關(guān)資料辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理。

第四十五條[待遇享受時間]  參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費(fèi)后次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。

本市戶籍的新生兒在入戶之日起1個月以內(nèi)辦理參保手續(xù)的，且能夠提供出生證明和母親身份證復(fù)印件的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。入戶之日起1個月以后辦理參保手續(xù)的，從申請當(dāng)月開始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險待遇。

　　

第四十六條[待遇范圍]  基本醫(yī)療保險參保人在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人可享受本辦法規(guī)定的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

　　

第四十七條[藥品目錄和診療項目范圍]  基本醫(yī)療保險藥品、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄按照國家及廣東省人力資源保障部門公布的目錄執(zhí)行。

　　地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目范圍按市人力資源保障部門會同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市人力資源保障部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十八條[個人賬戶的使用范圍]  綜合式醫(yī)療保險參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄的藥品和診療項目的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療保險處方藥的費(fèi)用，個人賬戶不足支付部分由其個人自付。

參保人參加綜合式醫(yī)療保險連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付門診費(fèi)用（不含按規(guī)定應(yīng)自費(fèi)部分費(fèi)用）超過市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第五十條規(guī)定的待遇。

第四十九條[個人賬戶家庭共濟(jì)]  綜合式醫(yī)療保險個人賬戶積累額超過市上年度在崗職工月平均工資的，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：

（一）本人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用；

（二）本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用；

（三）本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;

（四）國家、廣東省、市政府規(guī)定的其它費(fèi)用。

第五十條[統(tǒng)賬醫(yī)保社康中心門診待遇]  綜合式醫(yī)療保險參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品、診療項目的費(fèi)用，70%由其本人個人賬戶支付，30%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍或由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，但以下項目費(fèi)用除外：

（一）口腔科治療費(fèi)用；

（二）康復(fù)理療費(fèi)用；

（三）大型設(shè)備檢查治療費(fèi)用；

（四）市政府規(guī)定的其它項目費(fèi)用。